Показатели, нормы и критерии для врача

56 позиций каталога, за которыми стоят 327 величин одного отчёта: 192 измерения по отведениям и 135 производных показателя. Для каждого — норма, источник порога и клинический смысл. Порядок совпадает со страницами отчёта.

Смотреть пример отчёта

56позиций с нормой и клиническим смыслом

7блоков — в том же порядке, что в PDF

327величин в одном отчёте

7источников порогов: рекомендации и статьи

Три правила, общие для всего отчёта

Два смежных отведения

Любой признак ишемии, повреждения или фрагментации значим только при наличии минимум в двух смежных отведениях одной группы: (I, aVL), (II, III, aVF), (V1…V6). Одиночная находка отмечается, но не объявляется диагнозом.

Пороги по пациенту

Где критерий зависит от пола или возраста — подставляется значение из анкеты: QTc, Корнелл, Peguero, порог элевации в V2–V3. Если анкета не заполнена, берётся более строгий вариант и это указывается.

Нет числа — нет нормы

Если измерение не подтверждено, печатается «не оценивается» с причиной. В отчёте прямо сказано, что отсутствие числа не означает отсутствие патологии.

Блок 1. Пригодность записистраница 2

Проверяется до всякой интерпретации. Плохой сигнал не может дать зелёный результат, а оценка качества выполняется на исходной записи, до фильтрации: иначе фильтр замаскирует именно то, что надо увидеть.

Показатель	Норма или порог	Что означает и чем помогает
Шум	СКО после сглаживания 20 мс до 0,03 мВ	Мышечная дрожь, плохой контакт, движение пациента. При высоком шуме мелкие элементы — зубец P, зубец U, зазубренность комплекса — измерять нельзя, и система об этом пишет вместо выдачи числа.
Дрейф изолинии	размах после сглаживания 400 мс до 0,3 мВ	Дыхание и смещение электродов. При дрейфе теряет смысл любая оценка ST: плывёт сама точка отсчёта, от которой отмеряется смещение.
Наводка 50 Гц	отношение пика 49–51 Гц к среднему 1–40 Гц до 0,5	Сетевая помеха имитирует мелкие зубцы и волны трепетания. Отдельный контроль позволяет отличить артефакт от находки.
Отключённые отведения	СКО ниже 0,01 мВ — признак отвала	Плоская линия — это оторвавшийся электрод, а не отсутствие электрической активности. Такое отведение исключается из расчётов с явным указанием.
Перестановка электродов	полярность I, II, aVR по площади QRS	Перепутанные электроды рук дают картину, похожую на инфаркт и на резкое отклонение оси. Проверка по площади комплекса, а не по сумме амплитуд: у двухфазного комплекса сумма амплитуд бессмысленна.
Пригодные комплексы	все найденные	Сколько сердечных циклов из обнаруженных пошло в расчёт. Расхождение сразу показывает, что часть записи непригодна.
Калибровка и формат	25 мм/с, 10 мм/мВ, 100–1000 Гц, 2–60 с	Масштаб печати и параметры записи фиксируются в отчёте: без них числа нельзя сопоставить с бумажной ЭКГ.

Блок 2. Измерения по отведениямстраница 3

Шестнадцать величин в каждом из двенадцати отведений — 192 числа. Границы комплекса при этом общие для всей записи: начало и конец QRS ищутся по пространственной величине вектора по восьми независимым отведениям, потому что это один электрический процесс.

Показатель	Норма или порог	Что означает и чем помогает
Зубец Q: глубина и ширина	патологический от 30 мс и 0,1 мВ; в V2–V3 достаточно 20 мс; плюс правило «глубже четверти R»	Признак перенесённого некроза. За Q принимается только начальное отрицательное отклонение до вершины R — иначе III, aVF и V1–V3 попадают в патологию с шириной 0 мс. В III и aVR Q не оценивается: там он позиционный.
Амплитуды R, S и R′	оцениваются в составе критериев	Основа вольтажных критериев гипертрофии, оценки прогрессии R и распознавания блокад. R′ — вторая положительная вершина, характерная для блокады правой ножки.
Зубец P: положительная и отрицательная части	амплитуда до 0,25 мВ в нижних отведениях, ширина до 120 мс	Отдельный учёт двух частей нужен для двугорбого P при перегрузке левого предсердия и для отрицательной терминальной части в V1.
Зубец T: положительная и отрицательная части	инверсия значима от −0,1 мВ, кроме aVR и V1	Инверсия T в двух смежных отведениях — признак ишемии. В III, aVL и у молодых в V1–V2 отрицательный T бывает нормой, что учитывается.
Смещение ST: точка J, J+60, J+80	элевация от 0,1 мВ в J; депрессия от −0,1 мВ в J+80	Две точки вместо одной — требование Четвёртого универсального определения инфаркта миокарда 2018. Порог для V2–V3 зависит от пола и возраста: 0,15 мВ у женщин, 0,2 мВ у мужчин от 40 лет, 0,25 мВ у мужчин моложе 40.
Время активации (R peak time)	до 50 мс в V1–V3, до 60 мс в V5–V6	Время от начала комплекса до вершины R. Ключевой признак блокады ножки: при блокаде правой ножки в V1 больше 50 мс, в примере отчёта — 76 мс. Критерий AHA/ACCF/HRS 2009, часть III.
Площадь комплекса QRS	знак важнее величины	Используется для проверки полярности отведений и для расчёта желудочкового градиента. Площадь устойчива там, где сумма амплитуд двухфазного комплекса не работает.

Блок 3. Ритм и проводимостьстраница 4

Ритм, задержки и блокады — то, с чего начинается чтение любой ЭКГ после проверки качества.

Показатель	Норма или порог	Что означает и чем помогает
ЧСС	60–100 уд/мин	Ниже — брадикардия, выше — тахикардия. Считается по медианному интервалу RR, а не по первым двум комплексам.
Интервалы RR: минимум, максимум, разброс	разброс до 15 %	Разброс выше 20 % без зубца P — картина фибрилляции предсердий. В примере отчёта с фибрилляцией разброс 87 %, и ансамбль моделей даёт фибрилляцию предсердий 100 %.
Пауза	до 2000 мс	Длинная пауза — повод искать блокаду или отказ узла. Печатается самая длинная пауза записи, а не средняя.
Выпадение комплекса, тип Мобитца	пауза от 1,8 медианного RR	Отличает АВ-блокаду 2 степени и её тип: при типе I интервал PQ удлиняется перед выпадением, при типе II — не меняется. Тип II требует иного клинического решения.
Преждевременные комплексы	RR короче 85 % медианного	Разделяются на предсердные и желудочковые по ширине комплекса и наличию P. Отдельно отмечаются пробежки из трёх и более.
Зубец P: ширина и ось	до 120 мс	Расширение — признак перегрузки левого предсердия. Ось P говорит о том, из какого участка предсердия исходит возбуждение.
Индекс Морриса (P terminal force в V1)	до 0,04 мм·с	Произведение глубины и длительности отрицательной части P в V1. Один из самых специфичных признаков перегрузки левого предсердия.
Интервал PQ	120–200 мс	Короче 120 мс — предвозбуждение, длиннее 200 мс — АВ-блокада 1 степени. Отдельно отслеживается тренд PQ по записи.
Ширина QRS	до 110 мс; полная блокада от 120 мс	Печатается общая величина по пространственному вектору и максимум по отведениям. Широкий комплекс меняет правила оценки почти всего остального в отчёте, и система об этом предупреждает.
Блокады ветвей левой ножки	передняя и задняя ветвь	Передневерхняя блокада: ось левее −45° с типичной формой комплексов. Задняя встречается реже и требует исключения других причин отклонения оси вправо.
Импульсы кардиостимулятора	длительность до 2 мс, только от 500 Гц	На 100 Гц не оценивается принципиально: импульс короче одного отсчёта. Прежний порог ловил фронт зубца R и находил «9 импульсов» на нормальной записи — такого числа в отчёте больше нет.

Блок 4. Ишемия и инфарктстраница 5

Всё про повреждение миокарда на одной странице: сами признаки, их локализация по стенкам с указанием артерии и мнение ансамбля моделей. Любой признак значим только в двух смежных отведениях одной группы: (I, aVL), (II, III, aVF), (V1…V6).

Показатель	Норма или порог	Что означает и чем помогает
Локализация по стенкам и артериям	два смежных отведения	Нижняя стенка — II, III, aVF, правая коронарная или огибающая. Перегородка — V1, V2, проксимальная передняя нисходящая. Передняя — V3, V4. Боковая — I, aVL, V5, V6, огибающая или диагональная. Задняя стенка прямых отведений не имеет и распознаётся зеркально: депрессия ST и высокий R в V1–V3.
Элевация ST	от 0,1 мВ в точке J; в V2–V3 порог по полу и возрасту	Ключевой признак острого повреждения. Измеряется в точке J: измерение в J+80 давало ложную элевацию в V2–V3 на инфарктной записи.
Депрессия ST	от −0,1 мВ через 80 мс после J	Признак ишемии или зеркальное отражение инфаркта противоположной стенки — поэтому важно, в каких именно отведениях она найдена.
Прогрессия зубца R и переходная зона	переход R > S в V3–V4	Сдвиг переходной зоны и плохая прогрессия R встречаются при переднем инфаркте, гипертрофии правого желудочка и неверном положении электродов. Печатаются отношения R/S по грудным отведениям.
Фрагментированный QRS	две смежные отведения	Зазубренность комплекса — маркер рубцового поля и риска аритмий. Вершина учитывается только при размахе не менее 10 % амплитуды QRS: без этого правила рябь давала «фрагментацию» в 8 отведениях из 12.
Критерии Сгарбоссы, модификация Смита	конкордантная элевация 0,1 мВ; конкордантная депрессия в V1–V3; отношение ST/S от 0,25	Единственный способ увидеть инфаркт на фоне блокады левой ножки. Применимость проверяется отдельно: при блокаде правой ножки комплекс тоже широкий, но там работают обычные критерии ST, поэтому Сгарбоссу система честно объявляет неприменимой.
Специфические паттерны	Бругада 1 типа, de Winter, Веленса	Картины, требующие немедленного решения независимо от остальных находок. Выводятся отдельной панелью, чтобы не потеряться среди чисел.
Мнение ансамбля моделей	порог показа 0,75	Вероятностные выводы нейросетевых экспертов приводятся рядом с измерениями, но отдельно от них: видно, что именно утверждает модель, а что измерено по правилам.

Блок 5. Камеры сердцастраница 6

Вольтажные критерии гипертрофии и признаки перегрузки предсердий. Пороги, зависящие от пола, берутся по анкете пациента, а не по среднему значению.

Показатель	Норма или порог	Что означает и чем помогает
Соколов–Лайон (SV1 + RV5/V6)	до 35 мм	Самый известный критерий гипертрофии левого желудочка. Высокая специфичность при невысокой чувствительности, поэтому применяется вместе с остальными.
Корнелл (RaVL + SV3)	до 28 мм у мужчин, до 20 мм у женщин	Критерий с поправкой на пол; в отчёте порог подставляется из анкеты.
Произведение Корнелла (вольтаж × QRS)	до 2440 мм·мс	Учитывает, что при гипертрофии удлиняется и сам комплекс. Лучше коррелирует с массой миокарда по эхокардиографии.
Peguero–Lo Presti	до 23 мм у мужчин, до 19 мм у женщин	Сумма самого глубокого S любого отведения и S в V4. Критерий 2017 года (JACC), заметно чувствительнее Соколова–Лайона.
Ромхилт–Эстес	до 4 баллов; 5 — достоверная гипертрофия	Балльная система, объединяющая вольтаж, перегрузку предсердия, отклонение оси, форму ST–T и длительность комплекса.
RV1 + SV5/V6	до 10,5 мм	Вольтажный признак гипертрофии правого желудочка. Оценивается вместе с отклонением оси вправо и картиной в V1.
Индекс Льюиса	от −14 до +17 мм	(RI + SIII) − (RIII + SI). Разграничивает гипертрофию левого и правого желудочка по фронтальной плоскости.
Индекс Макруза (P / сегмент PQ)	1,0–1,6	Ниже — перегрузка правого предсердия, выше — левого. Быстрая ориентировка, когда сам P пограничный.
P-pulmonale	наибольший P в II, III, aVF до 0,25 мВ	Высокий остроконечный P — перегрузка правого предсердия: лёгочная патология, тромбоэмболия, врождённые пороки.
Низкий вольтаж	размах QRS ниже 0,5 мВ в конечностных и 1,0 мВ в грудных	Встречается при выпоте в перикарде, тяжёлом ожирении, эмфиземе, амилоидозе. Требует иной трактовки всех вольтажных критериев.

Блок 6. Реполяризация и риск аритмийстраница 7

Самый «математический» блок отчёта: здесь считаются величины, которые невозможно получить на бумаге вручную, но именно они говорят о риске желудочковых аритмий.

Показатель	Норма или порог	Что означает и чем помогает
Интервал QT	измеряется методом касательной	Конец T определяется касательной к самому крутому спаду волны до изолинии. Поиск по порогу на плоском T даёт QT около 200 мс — физиологически невозможное значение.
QTc: Базетт, Фридерисия, Фрамингем, Ходжес	до 450 мс у мужчин, до 460 мс у женщин; очень длинный от 500 мс	Четыре формулы коррекции по частоте вместо одной. Базетт переоценивает удлинение при тахикардии и недооценивает при брадикардии — расхождение формул само по себе информация.
JTc	до 360 мс, применяется при QRS от 120 мс	(QT − QRS), приведённое к частоте. При широком комплексе QT удлиняет сама блокада: QTc 558 мс на записи с блокадой правой ножки — это не удлинение реполяризации, и оценивать надо по JTc.
Tpeak–Tend и Tp-e/QT	50–100 мс; отношение до 0,25	Время от вершины до конца T отражает трансмуральную дисперсию реполяризации. Один из немногих признаков риска, доступных на обычной 10-секундной записи.
Пространственный угол QRS–T	до 50°; 50–100° пограничный; свыше 100° патологический	Угол между векторами возбуждения и восстановления желудочков. Независимый предиктор сердечно-сосудистой смертности. Считается между векторами наибольшей величины — именно к такому определению привязаны границы; площадной вариант выводится отдельной справкой.
Фронтальный угол QRS–T и желудочковый градиент	угол до 45°	Проекция того же расхождения на фронтальную плоскость плюс суммарный градиент по площадям — классическая величина Вилсона.
Точка J: ранняя реполяризация и волна Осборна	элевация J от 0,1 мВ в двух смежных нижних или боковых при QRS до 120 мс	Картина ранней реполяризации (консенсус JACC 2015) и купол Осборна от 0,2 мВ при гипотермии. Отличить их от элевации ST при инфаркте — задача, где легко ошибиться.
Электрическая альтернация	до 12 %	Чередование амплитуды комплексов от цикла к циклу. При выраженной форме — признак тампонады, при микроуровне — риска аритмий.
Зубец U	до 0,15 мВ, измеряется в V3	Увеличивается при гипокалиемии и удлинении реполяризации, и его легко спутать с частью зубца T.

Блок 7. Пространственный векторстраница 8

Векторкардиография, восстановленная из обычных 12 отведений обратным преобразованием Дауэра (Edenbrandt & Pahlm, 1988). Отдельный прибор для этого не нужен.

Показатель	Норма или порог	Что означает и чем помогает
Ортогональные отведения X, Y, Z	линейная комбинация I, II, V1–V6	Три взаимно перпендикулярных проекции электрического вектора сердца. Коэффициенты преобразования легко перепутать по отведениям — у нас они выписаны и проверены отдельно.
Петли QRS и T в трёх плоскостях	фронтальная, горизонтальная, сагиттальная	Форма петли показывает направление и последовательность распространения возбуждения — то, что по отдельным отведениям приходится представлять в голове.
Азимут и элевация векторов	в градусах	Полное трёхмерное направление векторов QRS и T. Электрическая ось на первой странице — это проекция на одну плоскость, а не то же самое число; сравнивать их между собой нельзя.
Величины пиковых векторов	в милливольтах	Наибольшая величина вектора за комплекс и за волну T. Из них считается пространственный угол QRS–T.

Проверочные значения

Величины, на которых проверялась корректность расчёта: четыре записи из примеров отчёта, по 10 секунд, частота 500 Гц.

Показатель	Норма	Нижний инфаркт	Блокада правой ножки	Фибрилляция предсердий
ЧСС, уд/мин	62	66	67	70
QRS, мс	92	84	148	100
QTc (Базетт), мс	399	406	410	391
JTc, мс	306	317	254	282
Угол QRS–T, °	43	—	20	111
Tp-e / QT	0,23	0,25	0,24	0,22
Фрагментированный QRS, отведений	2	0	6	1
Peguero, мм	—	15,4	8,2	25,4
Вершина R в V1, мс	12	0	76	12
Пригодных комплексов	10/10	11/11	11/11	10/10

Согласованность с моделями видна на этих же записях: время активации в V1 равно 76 мс при пороге 50 мс — измерение даёт картину блокады правой ножки, ансамбль независимо даёт блокаду правой ножки 100 %. При разбросе RR 87 % ансамбль даёт фибрилляцию предсердий 100 %.

Источники порогов

Четвёртое универсальное определение инфаркта миокарда, 2018 — точки измерения ST, пороги элевации по полу и возрасту.
AHA/ACCF/HRS 2009, рекомендации по стандартизации ЭКГ, часть III — критерии блокад и время активации.
Консенсус JACC 2015 по картине ранней реполяризации.
Peguero J. G. и соавт., JACC 2017 — вольтажный критерий гипертрофии левого желудочка.
Edenbrandt L., Pahlm O., 1988 — обратное преобразование Дауэра.
Smith S. W. и соавт. — модификация критериев Сгарбоссы.
Классические критерии: Соколов–Лайон, Корнелл, Ромхилт–Эстес, индексы Льюиса и Макруза, индекс Морриса.

Инструмент поддержки врачебного решения. Кардиопилот помогает врачу и не заменяет его осмотр: окончательное заключение делает врач.

Точность проверена на 27 213 ЭКГ с заключениями врачей из Германии, Китая и США.

Дальше