Пример отчёта Кардиопилота: 9 страниц, 48 панелей, 327 величин

Норма: ЧСС 60–100 уд/мин, P до 120 мс, PQ 120–200 мс, QRS до 110 мс, QTc до 450 мс. Интервал за безопасной границей: ЧСС ниже 40 или выше 120, QRS от 120 мс, QTc от 500 мс. Начните разбор с него. Медианы по всем комплексам записи.

Зачем это врачу. Четыре числа, с которых начинается чтение любой ЭКГ. Они задают рамку для всего остального: широкий комплекс меняет правила оценки QT, ST и вольтажных критериев.

Норма: развёртка 25 мм/с, усиление 10 мм/мВ, запись от 10 секунд. Калибровка стандартная: клетка 1 мм — это 0,04 с и 0,1 мВ, измерения по бумаге сойдутся с числами в отчёте. Интерполяция до 500 Гц даёт шаг измерения 2 мс вместо 10 мс.

Зачем это врачу. Условия, в которых получены все остальные числа. Без частоты записи и масштаба их нельзя сопоставить ни с бумажной плёнкой, ни с прошлой ЭКГ этого пациента.

Норма: шум до 0,03 мВ, дрейф изолинии до 0,3 мВ, наводка 50 Гц до 0,5, отключённых отведений нет. Качество среднее. Шум и дрейф прежде всего портят измерение сегмента ST и конца зубца T — к смещениям ST и к QT относитесь осторожнее. Без этой оценки непонятно, чему верить: числа печатаются одинаково уверенно и по чистой записи, и по мусорной.

Зачем это врачу. Шум, дрейф изолинии и сетевая наводка, измеренные до фильтрации. Определяет, какие показатели вообще имеют право быть напечатанными: по грязной записи зубец U или зазубрину измерять нельзя.

Норма: полярность комплексов в I, II и aVR обычная. Признаков перестановки электродов нет. AHA рекомендует такую проверку во всех приборах: перестановка — самая частая причина ложного диагноза на скрининге.

Зачем это врачу. Проверка полярности отведений. Перепутанные электроды рук дают картину, похожую на инфаркт и на резкое отклонение оси, — эту ошибку надо ловить до интерпретации, а не после.

Норма: импульсов стимулятора нет. Ритм навязан. Обычные критерии элевации ST при этом не работают — оценивайте по критериям Сгарбоссы в соседней панели.

Зачем это врачу. Импульсы кардиостимулятора. Навязанный ритм меняет трактовку всей записи: обычные пороги ST перестают работать, вместо них применяются критерии Сгарбоссы.

Норма: размах QRS от 0,5 мВ в конечностных отведениях и от 1,0 мВ в грудных. Размах мал в отдельных отведениях. Само по себе это почти всегда норма: в отведении, перпендикулярном оси сердца, комплекс и должен быть маленьким. Насторожить должно только то, которое выглядит плоским на фоне соседних — там мог отойти электрод. Все вольтажные критерии гипертрофии считаются по этим же амплитудам: при низком вольтаже они дают ложно отрицательный результат.

Зачем это врачу. Размах комплекса по каждому отведению. Показывает низкий вольтаж (выпот, ожирение, эмфизема, амилоидоз) и отдельные отведения с подозрительно малой амплитудой — обычно это плохой контакт электрода.

Норма: ЧСС 60–100 уд/мин, разброс RR до 15 %, пауза до 2000 мс. Частота и регулярность в пределах нормы.

Зачем это врачу. Откуда идёт импульс и ровно ли он идёт: частота, регулярность, самая длинная пауза. Первый вопрос при чтении любой записи.

Норма: ось P от 0° до 75°, ось QRS от −30° до +90°, ось T в пределах 90° от оси QRS. Все три оси в нормальном положении.

Зачем это врачу. Направление осей P, QRS и T во фронтальной плоскости. Отклонение оси — признак блокады ветви, гипертрофии или неверно наложенных электродов.

Норма: ЧСС 60–100 уд/мин, разброс RR до 15 %, пауза до 2000 мс. Частота и регулярность в пределах нормы.

Зачем это врачу. Откуда идёт импульс и ровно ли он идёт: частота, регулярность, самая длинная пауза. Первый вопрос при чтении любой записи.

Норма: разброс RR до 15 %, преждевременных узких комплексов нет. Предсердной эктопии и аритмии не найдено. Ансамбль: AF 0%, AFL 0%, PAC 0%, STACH 0%

Зачем это врачу. Предсердная эктопия и наджелудочковые тахиаритмии. Отсюда начинается разговор о фибрилляции предсердий и экстрасистолии.

Норма: желудочковых экстрасистол нет. Широких преждевременных комплексов не найдено. Ансамбль: PVC 0%

Зачем это врачу. Желудочковая эктопия: широкие преждевременные комплексы и их пробежки. Три подряд — уже неустойчивая желудочковая тахикардия, это другой уровень срочности.

Норма: ширина P до 120 мс, индекс Морриса до 0,04 мм·с. Широкий двугорбый P или глубокая отрицательная фаза в V1 — перегрузка левого предсердия (P-mitrale): гипертония, митральный порок, диастолическая дисфункция. Ансамбль: LAE 1%

Зачем это врачу. Зубец P и индекс Морриса. Перегрузка левого предсердия — ранний маркер диастолической дисфункции и предиктор будущей фибрилляции предсердий.

Норма: PQ 120–200 мс. Проведение от предсердий к желудочкам не нарушено. Ансамбль: 1AVB 0%

Зачем это врачу. Проведение от предсердий к желудочкам. Удлинение — АВ-блокада 1 степени; укорочение вместе с широким комплексом — подозрение на предвозбуждение.

Норма: выпадений желудочкового комплекса нет. Все зубцы P проведены на желудочки. Пауза считается значимой от 1,8 медианного RR.

Зачем это врачу. Выпадения желудочкового комплекса и тип блокады по Мобитцу. Тип II требует принципиально другого решения, чем тип I, вплоть до стимулятора.

Норма: время активации до 50 мс в правых грудных (V1–V3) и до 60 мс в левых (V5–V6). Порог превышен в одном отведении — начальная задержка проведения. Время активации — от начала QRS до вершины последнего зубца R: показывает, сколько импульс шёл до стенки под электродом. В конечностных отведениях величина справочная, критерия для них нет.

Зачем это врачу. Время от начала комплекса до вершины R в каждом отведении. Поздняя вершина в V1–V3 или V5–V6 — прямое измеряемое доказательство блокады ножки, а не косвенный признак по форме.

Норма: ширина QRS до 110 мс. 120 мс и шире — полная блокада ножки; какой именно, разбирает соседняя панель.

Зачем это врачу. Ширина комплекса — главный переключатель трактовки. От неё зависит, оценивать ли QTc или JTc, применимы ли вольтажные критерии и обычные ли пороги ST.

Норма: вершина R до 50 мс в V1 и до 60 мс в V5–V6 при QRS до 110 мс. Полная блокада ножки. Левая маскирует инфаркт — смотрите критерии Сгарбоссы; правая сама по себе прогноз не ухудшает. Ансамбль: RBBB 100%, LBBB 0%, LAFB 0%

Зачем это врачу. Сопоставление ширины, вершины R и формы комплексов: какая именно ножка и полная ли блокада. Блокада левой ножки маскирует инфаркт, правой — нет.

Норма: блокад ветвей левой ножки нет. Ось и форма комплексов признаков блокады ветви не дают.

Зачем это врачу. Блокады передней и задней ветвей левой ножки. Вместе с блокадой правой ножки это двухпучковая блокада — состояние с собственным прогнозом.

Норма: импульсов стимулятора нет. Ритм навязан. Обычные критерии элевации ST при этом не работают — оценивайте по критериям Сгарбоссы в соседней панели.

Зачем это врачу. Импульсы кардиостимулятора. Навязанный ритм меняет трактовку всей записи: обычные пороги ST перестают работать, вместо них применяются критерии Сгарбоссы.

Норма: Соколов до 35 мм, Корнелл до 28 мм*, Ромхилт до 4 баллов. Критерии гипертрофии набраны либо вольтаж низкий (выпот, ожирение, эмфизема, амилоидоз) — нужна эхокардиография. * порог Корнелла по полу пациента. ансамбль: LVH 0%, RVH 12%, LOW_VOLTAGE 0%

Зачем это врачу. Классические вольтажные критерии Соколова–Лайона и Корнелла. Гипертрофия левого желудочка — самостоятельный фактор сердечно-сосудистого риска.

Норма: произведение Корнелла до 2440 мм·мс. По этому критерию гипертрофии левого желудочка нет. Точнее чистого вольтажа: учитывает и амплитуду, и время проведения через утолщённую стенку.

Зачем это врачу. Вольтаж, умноженный на ширину комплекса. Учитывает, что при гипертрофии удлиняется и само возбуждение, и лучше согласуется с массой миокарда по эхокардиографии.

Норма: сумма самого глубокого S и S в V4 до 23,0 мм. По этому критерию гипертрофии нет. Порог зависит от пола: 2,3 мВ у мужчин и 1,9 мВ у женщин.

Зачем это врачу. Критерий 2017 года: сумма самого глубокого S и S в V4. Заметно чувствительнее Соколова–Лайона при сопоставимой специфичности.

Норма: индекс Льюиса от −14 до +17 мм. Перевес желудочков по этому критерию не выявлен.

Зачем это врачу. Разграничивает перегрузку левого и правого желудочка во фронтальной плоскости там, где вольтажные критерии дают пограничный ответ.

Норма: индекс Макруза от 1,0 до 1,6. Выше 1,6 — перегрузка левого предсердия, ниже 1,0 — правого. Индекс оценивает предсердия по времени, а не по амплитуде, поэтому дополняет P-pulmonale и индекс Морриса.

Зачем это врачу. Отношение зубца P к сегменту PQ. Быстрая ориентировка, какое именно предсердие перегружено, когда сам зубец P пограничный.

Норма: амплитуда P в II, III и aVF до 0,25 мВ. Правое предсердие не перегружено.

Зачем это врачу. Высокий остроконечный P в нижних отведениях — перегрузка правого предсердия: лёгочная патология, тромбоэмболия, врождённые пороки.

Норма: зубец R нарастает от V1 к V6, в V1 он меньше зубца S. На этих амплитудах построены все вольтажные критерии гипертрофии: R в aVL — для Корнелла, R в V5–V6 — для Соколова, R в V1 — для правого желудочка. Высокий R в V1 бывает при гипертрофии правого желудочка, блокаде правой ножки и заднем инфаркте; низкий R в грудных — при рубце передней стенки.

Зачем это врачу. Амплитуды R по всем отведениям — вход для всех вольтажных критериев. Высокий R в V1 отдельно указывает на правый желудочек или задний инфаркт.

Норма: зубец S глубокий в V1–V2 и почти исчезает к V6. S в V1 входит в критерий Соколова, S в V3 — в критерий Корнелла, самый глубокий S — в критерий Peguero–Lo Presti. Сохранившийся глубокий S в V5–V6 — признак поворота сердца или блокады правой ножки.

Зачем это врачу. Амплитуды S. Глубокий S в правых грудных вместе с высоким R в левых — основа критериев гипертрофии левого желудочка.

Норма: ось P от 0° до 75°, ось QRS от −30° до +90°, ось T в пределах 90° от оси QRS. Все три оси в нормальном положении.

Зачем это врачу. Направление осей P, QRS и T во фронтальной плоскости. Отклонение оси — признак блокады ветви, гипертрофии или неверно наложенных электродов.

Норма: ширина P до 120 мс, индекс Морриса до 0,04 мм·с. Широкий двугорбый P или глубокая отрицательная фаза в V1 — перегрузка левого предсердия (P-mitrale): гипертония, митральный порок, диастолическая дисфункция. Ансамбль: LAE 1%

Зачем это врачу. Зубец P и индекс Морриса. Перегрузка левого предсердия — ранний маркер диастолической дисфункции и предиктор будущей фибрилляции предсердий.